Problematika tuberkulózy na Slovensku aktuálne

Autori: doc. MUDr. Ivan Solovič, CSc.,

          PhDr. Jana Švecová, MBA

Pracovisko:  NUTPCHaHCH Vyšné Hágy, Národný register tuberkulózy NCZI

Tuberkulóza /TB/ je celosvetovo druhou hlavnou príčinou úmrtí na  infekčný agens po COVID-19, stále zostáva  hlavnou príčinou smrti ľudí s infekciou HIV a hlavnou príčinou smrti v dôsledku infekcií rezistentných na antimikrobiálne látky(1).

Tuberkulóza aj COVID-19 postihujú predovšetkým pľúca, hoci tuberkulózu spôsobujú baktérie a COVID-19 vírusy. Tuberkulóza sa vyskytuje vo všetkých krajinách na svete a môže postihnúť kohokoľvek, hoci vieme, že existuje skupina krajín s vysokým zaťažením tuberkulózou, kde je riziko vzniku tuberkulózy oveľa vyššie (2). Tiež by sme mali mať na pamäti, že viac ako štvrtina svetovej populácie je infikovaná mykobaktériami.

Zbližovanie epidémie tuberkulózy s pandemickou krízou COVID-19 je príčinou významných zlyhaní v poskytovaní služieb a starostlivosti o ľudí s tuberkulózou, ako aj finančných obmedzení. Výsledkom je, že menej ľudí malo prístup k diagnostike a liečbe a viac ľudí ochorelo a zomrelo na tuberkulózu celosvetovo  – nie však na Slovensku. V posledných troch rokoch  po viac ako 15 rokoch môžeme vidieť nárast úmrtí na tuberkulózu vo svete. V rokoch 2019 až 2021 sa celosvetový počet úmrtí na tuberkulózu (vrátane úmrtí medzi ľuďmi nakazenými HIV) zvýšil z 1,4 milióna na 1,5 milióna, čím sa zvrátil pokrok na úroveň z roku 2017. Ide o nárast počtu ľudí zomierajúcich na tuberkulózu od roku 2005 a pripisuje sa nepriaznivému vplyvu pandémie COVID-19. Celkovo namiesto cieľového míľnika 35 % zníženia počtu úmrtí na tuberkulózu medzi rokmi 2015 a 2020 došlo len k zníženiu o 9,2 % (1).

Boj proti TB si dnes vyžaduje boj proti HIV, antimikrobiálnej rezistencii,  chudobe,  podvýžive a COVID19. Prepojenia medzi tuberkulózou a COVIDom môžu mať pozitívne aj negatívne stránky, odborníci na tuberkulózu sa vďaka svojim znalostiam a zručnostiam v oblasti pľúcnych chorôb výrazne podieľali v boji s  pandémiou. Klinická a imunopatologická interakcia medzi týmito dvoma ochoreniami COVID-19/TB ešte nie je úplne pochopená. (3). Kombinácia COVID-19 a TB prispievala ku klinickej zložitosti v manažmente pacientov (napr. potreba doplnkového kyslíka, invazívna alebo neinvazívna ventilácia a špecializovaný personál), čo výrazne ovplyvňuje zdravotnícke služby. Vplyv COVID-19 na dlhodobé pľúcne následky u pacientov s tuberkulózou. Keďže pacienti hlásili podobné symptómy, odporúča sa, aby zdravotnícke služby vždy, keď je to možné, vykonali u pacientov testovanie  na obe ochorenia  – formou rýchleho molekulárneho testovania na TB a COVID-19 (4).V neposlednom rade nám skúsenosti získané počas pandémie COVID-19 umožnia lepšie využívať telemedicínske intervencie. Vo väčšine prípadov sa liečba tuberkulózy nelíši u ľudí s alebo bez  infekcie COVID-19. Skúsenosti so spoločnou liečbou infekcie COVID-19 a TB sú stále obmedzené. K pozastaveniu liečby tuberkulózy u pacientov s COVID-19 by malo dochádzať výnimočne (4).

Situácia v krajinách EÚ

Obr.1 Notifikácia tuberkulózy v krajinách Európskej únie a Európskeho hospodárskeho priestoru (5).

V Európskej únii a Európskom hospodárskom priestore (EÚ/EHP) patrí výskyt tuberkulózy  medzi najnižšie na svete, pričom ročne je hlásených menej ako 40 000 prípadov. Miera hlásení v EÚ/EHP zaznamenala klesajúci trend od spustenia európskeho rozšíreného dohľadu nad TB v roku 1996. Medzi krajinami existujú výrazné rozdiely v počte hlásených prípadov, pričom miery hlásení pre jednotlivé krajiny sa líšia viac ako 20-násobne. Tri krajiny (Poľsko, Rumunsko a Veľká Británia) predstavujú približne 40 % všetkých hlásených prípadov, pričom samotné Rumunsko predstavuje približne 20 %. Estónsko, Lotyšsko a Litva majú najvyššiu mieru multirezistentnej (MDR) TB; viac ako 10 % hlásených prípadov TBC je v týchto krajinách diagnostikovaných s MDR TB. V krajinách s nízkym výskytom sú medzi podskupinami populácie výrazné rozdiely v miere TB, zatiaľ čo v krajinách s vyšším výskytom TBC postihuje všetky skupiny populácie.

V krajinách Európskej únie bolo notifikovaných 33 148 prípadov tuberkulózy  v roku 2020. Notifikácia bola 7,3 na 100 000 obyvateľov (2,9-39,8) /obr.1/. V týchto krajinách sledujeme kontinuálny pokles medzi rokmi 2011 – 2020 o 49 % prípadov. Muži dominujú vo všetkých vekových skupinách nad 14 rokov. V roku 2020  bolo evidovaných 1218 TB prípadov u detí pod 15 rokov, čo predstavuje 3,8 % zo všetkých prípadov TB (0 – 22,9 %). Notifikácia  – teda počet novozistených prípadov a recidív spolu  je 1,5 na 100 000 detskej populácie (0 – 10,1). Závažné sú údaje o počte osôb nie v danej krajine narodených, kde sa sleduje nárast medzi rokmi 2011 a 2020 z 20,4 % na 33 % z celkového počtu notifikovaných prípadov. Multirezistentná tuberkulóza v krajinách EU/EEA v roku 2020 – celkovo to bolo 649 prípadov, čo predstavuje 4,6 % zo všetkých prípadov s dostupnými testami citlivosti. V roku 2020 bolo v 19 EU/EEA krajinách notifikovaných 515 HIV-pozitívnych TB prípadov. 71,8 % zo všetkých prípadov za rok 2019 malo úspešne ukončenú liečbu po 12 mesiacoch (3,7 – 100 %). Slovensko je po  Islande na druhom  mieste v úspešnosti liečby v rámci krajín EU/EEA (5).

Situácia na Slovensku

Situácia na Slovensku v dnešnej dobe je situácia na Slovensku stabilizovaná. V roku 2022 bolo do Národného registra tuberkulózy vo Vyšných Hágoch nahlásených 155 prípadov, notifikácia bola 2,86/100 000. V 140 prípadoch išlo o pľúcne formy, v 15 prípadoch o mimopľúcne formy tuberkulózy. Najrizikovejšou skupinou bolo rómske etnikum, ktoré sa podieľalo na výskyte tuberkulózy 50,3% – celkovo to bolo 78 prípadov. 7 pacientov malo koinfekciu TB/COVID19  a 4 pacienti TB/HIV koinfekciu.  Cudzincov s tuberkulózou sme v roku 2022 mali evidovaných 17 prípadov oproti 7 prípadom v roku 2021.  Išlo o 12 osôb z Ukrajiny, 1 osoba z Talianska, 1 osoba z Českej republiky, 1 osoba z Indie, 1 osoba zo Somálska, a 1 osoba z Vietnamu.  Podľa geografického rozloženia v Slovenskej republike sú  najhoršími oblasťami s najvyšším výskytom tohto ochorenia oblasti východného Slovenska (Prešovský kraj 6,12/100 000 obyv. a Košický kraj – 4,79/100 000 obyv.) /obr.2/. Najnižší výskyt zaznamenávame v Nitrianskom  kraji – 1,02/100 000 obyvateľov (6). 

Obr. 2 Výskyt TB na Slovensku podľa regiónov  v roku 2022.

Problematika tuberkulózy u Ukrajincov na Slovensku

Na území Slovenska k 31.12.2022 sme mali evidovaných 12 ukrajinckých utečencov, ktorí sú v iniciálnej alebo  pokračovacej fáze liečby. Zároveň  boli vyšetrené 4 deti, ako kontakt od týchto pacientov.  Ani u jedného z nich nebola tuberkulóza potvrdená.
            Univerzálne testovanie utečencov prichádzajúcich do európskych krajín z Ukrajiny na infekciu TB  sa neodporúča. Pri testovaní na TB je potrebné zvážiť špecifické skupiny, ako sú kontakty v domácnostiach s bakteriologicky potvrdenými pľúcnymi prípadmi na TB, ľudia žijúci s HIV.   V súvislosti s tuberkulózou Ukrajina patrí medzi krajiny s vysokou prioritou v európskom regióne WHO a je jednou z deviatich krajín na svete s najvyššou záťažou TB rezistentnej na rifampicín alebo multirezistentnej TB (RR/MDR-TB),  Odhadovaná incidencia TB je 73 na 100 000 obyvateľov v porovnaní s 9,5 na 100 000 v EÚ/EHP. V roku 2020 bolo oznámených 19 521 prípadov TB, čo je 44,6 na 100 000 obyvateľov. Incidencia TB u detí je nízka. Celkový počet prípadov TB v EÚ/EHP bol v tom istom období 33 148, čo je 7,3 na
100 000 (v rozmedzí od 2,9 na 100 000 na Slovensku po 39,8 na 100 000 v Rumunsku).
V roku 2020 bolo 32,6 % všetkých bakteriologicky potvrdených prípadov pľúcnej TB na Ukrajine RR/MDR-TB a bolo oznámených 4 117 prípadov MDR/RR-TB. V roku 2020 bolo v EÚ/EHP zaznamenaných celkovo 595 prípadov RR/MDR-TB. Treba poznamenať, že pomer mužov a žien je 2,4 na Ukrajine, čo znamená, že väčšina prípadov TBC sa diagnostikuje u mužov. Okrem toho u detí sa diagnostikuje len malá časť prípadov RR/MDR- TB, pretože laboratórne potvrdenie u detí je náročné (7).

Záver

Epidemiologická situácia tuberkulózy vo väčšine krajín s nízkym výskytom TB sa vyznačuje nízkou mierou prenosu v celkovej populácii a príležitostnými ohniskami. Väčšina prípadov aktívnej TB je spôsobená reaktiváciou latentnej tuberkulózy. Vysoká koncentrácia choroby je zaznamenávaná v určitých rizikových skupinách (chudobní ľudia, bezdomovci, migranti, väzni, etnické menšiny a osoby žijúce s HIV infekciou alebo s inými chorobami, osoby s nadmerným užívaním alkoholu, drogovo závislí a iné marginalizované skupiny). V neposlednom rade veľkú hrozbu predstavuje cezhraničná migrácia. V čase zvyšujúcej sa migrácie obyvateľstva, nebude TB natrvalo odstránená v akejkoľvek krajine, pokiaľ nebude eliminovaná v celosvetovom meradle. Vedúci predstavitelia všetkých členských štátov OSN sa zaviazali na  „ukončenie globálnej epidémie TB“ do roku 2030. Po prvom Zasadnutí OSN na vysokej úrovni o TB v roku 2018 sa uskutoční na jeseň tohto roku  opätovne Valné zhromaždenie OSN, ktoré ma prerokovať celosvetový progres v boji s týmto ochorením. V roku 2020 a aj v roku 2021 sa zvýšil počet ľudí zomierajúcich na TB, bolo diagnostikovaných oveľa menej ľudí a liečených na TB alebo poskytovaných preventívnych chemoterapii  na TB v porovnaní s rokom 2019 a výdavky na základné TB služby klesli. TB bola na prvom mieste po COVID-19 v príčinách smrti na jeden infekčný agens (1,5).

Zatiaľ, čo väčšina členských štátov v západnej Európe je na ceste k dosiahnutiu cieľov eliminácie TB, pokrok v členských štátoch vo východnej Európe a strednej Ázii spomaľuje pretrvávajúci vysoký počet prípadov pacientov infikovaných rezistentnými kmeňmi tuberkulózy a koinfekcia TB/HIV. Európsky región je domovom takmer štvrtiny z celosvetového počtu MDR-TB (22 %) a takmer polovice preextenzívne DR-TB (47 %). Podiel prípadov MDR-TB zistených medzi novými a predtým liečenými prípadmi TB naďalej výrazne prevyšujú celosvetový priemer.  Testovanie liekovej citlivosti na bedachilín a/alebo linezolid nie je dostupné u 59 % pacientov s pred XDR-TB. Európsky región WHO v roku 2021 stále zaznamenal o 23 % menej prípadov TBC ako v roku 2019 (čo je viac ako dvojnásobné tempo poklesu pozorované pred pandémiou COVID-19) (1,5).

Literatúra:

1. https://www.who.int/publications/digital/global-tuberculosis-report-2021
2. Solovič,I,Vašáková, M a kol. Tuberkulóza ve faktech a obrazech. Maxdorf Jessenius: Praha, 2019, 405s. ISBN 978-80-7345-613-9
3. Tadolini M, Codecasa LR, García-García J-M, et al. Active tuberculosis, sequelae and COVID-19 co-infection: first cohort of 49 cases. Eur Respir J 2020; 56: 2001398.
   doi:10.1183/13993003.01398-2020.
4. Migliori GB, Thong PM, Alffenaar JW, et al. Gauging the impact of the COVID-19 pandemic on tuberculosis services: a global study. Eur Respir J 2021: 2101786.
   doi:10.1183/13993003.01786-2021
5. https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/tuberculosis-surveillance-and-monitoring-europe-2022-2020-data
6. https://www.hagy.sk/narodny-register-tbc/analyza-situacie-tbc-na-slovensku/
7. https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/ECDC-WHO-information-note-TB-testing-and-screening-final_SK.pdf